ALLEGATO B
MODELLO PREVENTIVO E DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI RICHIESTI
 “RICERCA DI MERCATO PER LA FRONITURA DI CANCELLERIA E PRODOTTI PER UFFICIO”

AL GAL SARCIDANO BARBAGIA DI SEULO
CORSO VITTORIO EMANUELE, 34 - 08033 ISILI (CA) 

Il sottoscritto…………………………………………………………………………………………………
nato il………………………………a………………………………………………………………………..
in qualità di:.............................................della ditta…………………............................................................
con sede legale in ……………………………………………………………………………………………
con codice fiscale ……………..……………………….. e partita IVA ……………………………………

DICHIARA
consapevole che dichiarazioni mendaci comporteranno l'applicazione delle sanzioni penali di cui all'art.76 del D.P.R. 445/2000, oltre che l'esclusione dalla fornitura in economia, di cancelleria e prodotti per ufficio:
□ di essere iscritto al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di…………………………, con numero di iscrizione ……………………….. per la seguente attività ……………………………..;
□ che i propri recapiti sono i seguenti: fax. …………………………… tel…………………………. posta elettronica …………………......... posta elettronica certificata ………………...........................
□ di non versare in alcuna delle cause di esclusione di cui al D.Lgs.163/06 s.m.i., art. 38, comma 1;

□ di essere in regola con i versamenti contributivi e previdenziali e con il pagamento di imposte e tasse e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
INPS sede di…………………………………… matricola n. ……………………………….………….
INAIL sede di ………………………. Codice ……………………. PAT ……………………...………
□che nei propri confronti, negli ultimi 5 anni non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27/12/1956 n. 1423, o di una delle cause ostative previste nell’art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575 e ss.mm.ii;
□ che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
□ di aver letto con attenzione l’invito per la “RICERCA DI MERCATO FORNITURA DI CANCELLERIA E PRODOTTI PER UFFICIO” prot.n. ______ del ------------ e di accettare incondizionatamente, senza riserve od eccezione alcuna, tutte le disposizioni nella stessa contenute;
□ di impegnarsi alla consegna del materiale richiesto, all’indirizzo indicato dal GAL, entro e non oltre 48 ore lavorative dal ricevimento dell’ordine tramite fax o posta elettronica certificata;
□ di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
□ che il preventivo economico per la fornitura dei prodotti richiesti è il seguente e verrà mantenuto invariato sino al 31-12-2015:

Lotto N.	Articolo	Quantità	Prezzo unitario di listino	Prezzo unitario per GAL	Inserire eventuali caratteristiche del prodotto con specifiche diverse da quelle richieste (es. prodotti diversi, formati diversi, marche diverse, prodotti aggiuntivi)	
1	Carta riciclata per fotocopie A4 80gr. Risma 500 fogli, confezione da 5 risme.	n. 20 confezioni				
2	Carta per fotocopie A4 tinta  80gr. Risma 500 fogli, confezione da 5 risme. (Col. Avorio; Giallo Canario; Verde; Azzurro; Grigio). 	n. 3 confezioni				
3	Carta riciclata per fotocopie A4 160gr. Risma 500 fogli, confezione da 5 risme.	n. 4 confezioni				
4	Carta per fotocopie A4 tinta 160gr. Risma 500 fogli, confezione da 5 risme. (Col. Avorio; Giallo Canario; Verde; Azzurro; Grigio).	n. 2 confezioni				
5	Carta riciclata per fotocopie A3 bianco 80gr. Risma 500 fogli, confezione da 5 risme.	n. 4 confezioni				
6	Carta riciclata per fotocopie A3 LUCIDA 160gr. Risma 500 fogli, confezione da 5 risme.	n. 3 confezioni				
7	Carta riciclata per fotocopie A3 160gr. Risma 500 fogli, confezione da 5 risme.	n. 4 confezioni				
8	Carta per fotocopie A3 tinta 160gr. Risma 500 fogli, confezione da 5 risme. (Col. Avorio; Giallo Canario; Verde; Azzurro; Grigio).	n. 3 confezioni  				
9	Carta trasparente / copertina A4 in risme	n. 5 risme 				
10	Carta trasparente / copertina A3 in risme 	n. 1 risme				
11	Dorsi rilegafogli in plastica (varie dimensioni) 	da 3mm  
da 8mm 
da 11 mm 
da 20 mm 	n. 100
 n. 100
n. 50
n. 50				
12	Rilegatrice a dorso plastico Dimensioni max spirali 16 mm	n. 1				
13	Spirali in plastica a 21 anelli	da 8mm  
da 12mm  
da 16mm 	n. 100 
n. 100
n. 100				
14	Copridorso autoadesivo (varie dimensioni)		n. 100				
15	Cartelle Archivio con tre lacci (varie dimensioni)	da 8 cm - n. 25
da 15 cm - n. 25	n. 25
n. 25				
16	Scatole progetto con bottone (dorsi vari)	da 3cm 
da 5cm 
da 7cm 
da 10cm 
da 12cm 	n. 40
n. 100
n. 100
 n. 50
 n. 20				
17	Cartelline tre lembi colori assortiti 	n. 300				
18	Buste trasparenti a foratura universale formato A4	(spessore medio)  n. 1.000				
19	Buste a L (cm 21.5×30.5) colori assortiti	n. 250				
20	Cartelline con clip 	n. 50				
21	Buste portadocumenti con laccio o bottone	n. 50				
22	Raccoglitori europei colori assortiti (dox)	da 5 cm 
da 8 cm 	 n. 20
n. 20				
23	Buste bianche con taglio quadro con chiusura autoadesiva senza finestra	(formato A4)
(formato A5)	 n. 500 
 n. 500				
24	Buste bianche con taglio quadro con chiusura autoadesiva e con finestra 	da 110×230mm  	n. 500				
25	Buste postali in carta avana imbottite con chiusura autoadesiva 	(formato A4)
(formato A5)	  n. 50
n. 50				
26	Etichette autoadesive bianche in fogli A4 confezione da 100 fogli (24etichette per foglio)	n. 1 Confezione				
27	Blocchi post-it colori assortiti	da 76×76 mm
da 38×51 mm	 n. 10 
 n.  5 				
28	Blocco Notes spirale 	formato A4
formato A5	 n. 20 
 n. 20				
29	Rubrica telefonica ad anelli e ricambi fogli	n. 7				
30	Segnapagina post-it index	n. 5 Confezioni				
31	Correttore 	a penna
a nastro	 n. 10
 n. 15  				
32	Gomma Staedtler	n. 20				
33	Colla a stick	Formato piccolo  n. 15				
34	Evidenziatori (colori assortiti)	n. 50				
35	Penne a sfera blu Pilot	n. 200				
36	Penne a sfera nere Pilot	n. 200				
37	Penne a sfera rosse Pilot	n. 50				
38	Matite	n. 100				
39	Temperamatite	n. 10				
40	Fermagli 	Dimensione (N.3) 
Dimensione (N.5) 	n.10 Conf
n. 5 Conf				
41	Elastici (varie dimensioni)	n. 3 cf				
42	Pennarello per lavagna magnetica (Colori assortiti) 	Grosso
Medio
Fine	n. 10
n. 10
n. 10				
43	Pennarelli colorati assortiti a punta grossa	n. 30				
44	Cucitrice Zenith 590 FUN (da 15/30 fogli)	n. 7				
45	Punti per pinzatrice zenith 590 (6/4-6)	da 1.000 punti 	 n. 50 cf				
46	Cucitrice Zenith 595 	n. 4				
47	Punti per pinzatrice zenith 595 	da(26/6-8)  1.000 punti  
da(24/6-8)  1.000 punti 	n. 10 cf
n. 10 cf				
48	Cucitrice per alti spessori (fino a 200 fogli) 	n. 1				
49	Punti per cucitrice	cf da (23/3) 1.000 p.ti  
cf da (23/8) 1.000 p.ti  
cf da (23/13) 1.000 p.ti  
cf da (23/24) 1.000 p.ti  	n.5 
n.5 
n.5 
n.5 				
50	Perforatrice 	2 buchi
4 buchi	n. 6
n. 1				
51	Taglierina Cutter struttura in plastica con lame a settori spezzabili - da 18 mm	 n. 6				
52	Tagliacarta di precisione (con base rigida millimetrata e lama meccanica a manico)	n. 1				
53	Levapunti	n. 6				
54	Forbici	n. 6				
55	Porta nastro adesivo	n. 6				
56	Nastro Adesivo trasparente 	n. 50 rotoli				
57	Vaschette porta corrispondenza impilabili	n. 10				
58	Portalettere / Sparticarte	n. 6				
59	Portapenne 	n. 6				
60	Sottomano doppio (60 × 40 cm) da scrivania	n. 5				
61	CD-R 700 MB 80 min 52x	n. 200				
62	DVD+R/-R	n. 100				
63	Pen drive USB 8 GB	n. 7				
64	Etichettatrice	n. 1				
65	Etichette in carta multiuso	Formato 57x32 mm	n. 1.000 				
66	Plastificatrice a caldo A3 					
67	Buste per plastificazione finitura lucida diversi spessori	2x75 (150 micron) A4
2x75 (150 micron) A3
2x75 (150 micron) Form. carta di credito	n. 200
n. 200
n. 200
				
68	Ricoh Print Cartridge MP C2550E Black	n. 8				
69	Ricoh Print Cartridge MP C2551H Yellow	n. 8				
70	Ricoh Print Cartridge MP C2551H Magenta	n. 8				
71	Ricoh Print Cartridge MP C2551H Cyan	n. 8				
72	Canon 510 Black PG-510	n. 8				
73	Calcolatrice display al quarzo stampa monocromatica alimentazione a batteria e adattatore 	Dimensioni ca. L89xP196xA41mm	n. 5				
74	Rotolo carta per calcolatrice	57 mm x 40 mt	n. 30				
75	Puntatore Laser	n. 2				
76	Distruggi documenti grande capacità di taglio	n. 1				
77	Lavagna laccata magnetica cornice in alluminio dim. 120 x 90 cm, bianca	n. 2				
78	Lavagna in sughero, cornice alluminio 120 x 90 cm	n. 2				
79	Lampada da scrivania	n. 5				
80	Registratore vocale	n. 1				
81	Registro protocollo	n. 1				
82	Registro verbali CdA	n. 1				
83	Bobine multiuso carta assorbente	n. 5				
84	Carta igienica in rotolo standard	n. 10 cf				
85	Sapone liquido lavamani	n. 10 cf				

Possono essere aggiunte sia righe che colonne qualora l’impresa ritenga opportuno proporre prodotti aggiuntivi rispetto a quelli richiesti.
 Il preventivo di fornitura potrà contenere oltre ai prezzi per i prodotti espressamente elencati, anche prezzi ulteriori e integrativi riferiti a: formati diversi, marche diverse, prodotti aggiuntivi.

	Luogo e Data
_________________________
	
_____________________________________
       (Timbro e firma leggibile e per esteso del dichiarante)

Allegare: Fotocopia documento d’identità del sottoscrittore in corso di validità ai sensi dell’art.38 comma 3 D.P.R. 445/2000.